복지/건강

의료급여제도

의료급여제도란 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다. 따라서 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생하는 의료문제 즉, 개인의 질병, 부상, 출산 등에 대해 의료급여 서비스(진찰·검사,치료등)를 제공하는 것입니다.

의료급여수급자 적용대상

  • 국민기초생활보장법에 의한 의료급여수급자 : 국민기초생활보장수급자
  • 의료급여법에 의한 의료급여수급자 : 행려환자
  • 타법에 의한 의료급여수급자
    • “재해구호법”에 의한 이재민
    • “의사상자 예우에 관한 법률”에 의한 의상자 및 의사자의 유족
    • “입양특례법”에 의해 국내에 입양된 18세미만의 입양아동
    • “국가유공자등 예우 및 지원에 관한 법률”과 “독립유공자 예우에 관한 법률”에서 정하는 국가유공자 및 그 가족
    • “무형문화재 보전 및 진흥에 관한 법률”에 의한 중요무형문화재 보유자 및 그 가족
    • “북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률”에 적용받고 있는 북한이탈주민(새터민)와 그 가족
    • “5·18민주화운동 관련자 보상등에 관한 법률”에 의한 5·18민주화 운동 관련자 및 그 유족
    • “노숙인 등 복지 및 자립지원에 관한 법률”에 따른 노숙인 등

의료급여 주요제도

의료급여 주요제도 - 구분, 대상, 주요내용, 비고 순으로 내용을 제공하고 있습니다.
구분 대상 주요내용 비고
의료급여 연장승인제도
  • 질환별 365일 초과자
  • 질환별 365일 초과자에 대해 초과된 급여일수를 연장하는 제도 중증질환, 희귀난치성질환으로 연간 365일 초과된 경우 급여일수 연장 승인
  • 11개 만성고시질환으로 연간 365일 초과된 경우 급여일수 연장 승인
  • 기타 질환으로 연간 365일 초과된 경우 급여일수 연장 승인
읍·면·동 신청- 연장승인신청서 제출
선택 병의원제도
  • 당연적용대상자
  • 자발적대상자
  • 당연적용대상자
    : 의료급여일수를 초과하여 사용한 경우 병의원을 선택하여 이용
  • 자발적대상자
    : 본인 의사로 병의원을 선택하여 이용
읍·면·동 신청- 선택병의원 신청서 제출
1종의료급여수급자
본인부담면제제도
  • 18세미만인 자
  • 임산부
  • 산정특례등록자(중증질환, 희귀난치 등)
  • 가정간호를 받고 있는자
  • 행려환자
  • 선택병의원 이용자
  • 1종의료급여수급자 외래 진료비 본인부담을 면제하는 제도
읍·면·동 신청- 의료급여기관 외래진료
본인부담면제 신청서
건강생활유지지원제도
  • 1종의료급여수급자
    (본인부담면제자 제외)
  • 1종의료급여수급자에게 월 6,000원을 공단 가상계좌에 지원하는 제도 본인부담면제는 지원 제외
  • 건강생활유지비를 지원하여 1종의료급여수급자 외래진료시 본인부담비용 차감 1종의료급여수급자 외래진료시 본인부담비용

    (1차 의원 - 1,000원, 2차 병원 - 1,500원, 3차 병원 - 2,000원)

 

의료급여비용 지원제도

의료급여비용 지원제도 - 구분, 대상, 주요내용, 비고 순으로 내용을 제공하고 있습니다.
구분 대상 주요내용 비고
의료급여수급자
요양비지원
긴급하거나 그 밖의
부득이한 사유로 인하여
의료급여기관과 동일한
기능을 수행하는 기관에서 질병,부상,출산등에 대하여 의료급여를 받거나
의료급여기관 외의
장소에서 출산한 대상자
  • 질병 ․ 부상 ․ 출산 등 요양비

    지급대상 : 질병ㆍ부상ㆍ출산에 대하여 요양을 받는 경우

    제출서류 : 요양비지급청구서, 처방전, 세금계산서, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 등

    지급기준 : 의료급여기금부담액에 상당하는 금액, 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우 자녀당 250,000원

  • 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료비

    지급대상 : 만성신부전증 환자가 의료처방전에 의거 소모성재료를 의료급여기관 외의 의약품 판매 업소에서 구입ㆍ사용한 경우

    제출서류 : 요양비지급청구서, 처방전, 세금계산서

    지급기준 : 기준범위내 실구입가(복막관류액), 1일 10,420원(소모성재료)

  • 당뇨환자의 소모성 재료

    지급대상 : 제1·2형 및 임신성 당뇨환자가 소모성재료를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입한 경우

    제출서류 : 요양비지급청구서, 처방전, 세금계산서

    지급기준

    당뇨환자의 소모성 재료 지급기준 - 지원대상자, 기준금액(인슐린 투여자, 인슐린 미투여자) 정보 제공
    지원대상자 기준금액
    인슐린
    투여자
    인슐린
    미투여자
    1형 당뇨병 2,500원/일 -
    2형 당뇨병 환자 만 19세 미만 2,500원/일 1,300원/일
    만 19세 이상 1일
    인슐린
    투여횟수
    1회투여 900원/일 -
    2회투여 1,800원/일
    3회이상투여 2,500원/일
    임신 중 당뇨병환자 2,500원/일 1,300원/일

    연속혈당측정용 전극 기준액 : 70,000원/ 주(제1형 당뇨병환자)

  • 당뇨병 관리기기

    지급대상 : 제1형 당뇨병환자가 당뇨병에 사용되는 관리기기(연속혈당측정기, 인슐린자동주입기)를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입한 경우

    제출서류 : 요양비지급청구서, 당뇨병 관리기기 처방전, 세금계산서

    지급기준 : 210,000원/3개월(연속혈당측정기), 1,700,000원/개(인슐린자동주입기)

  • 자가도뇨 소모성 재료비

    지급대상 : 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성재료를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입·사용한 경우

    제출서류 : 요양비지급청구서, 자가도뇨 소모성 재료 처방전, 세금계산서

    지급기준 : 의료급여 수급권자(9,000원/일)

  • 가정산소치료 요양비

    지급대상 : 중증의 만성심폐질환자 등이 산소치료처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 대여받아 가정에서 산소치료 서비스를 제공받은 경우

    제출서류 : 요양비지급청구서, 산소치료 처방전, 세금계산서

    지급기준 : 가정산소치료(120,000원/월), 휴대용산소치료(200,000원/월)

  • 인공호흡기 요양비

    지급대상 : 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기를 대여 받아 사용하는 경우

    제출서류 : 요양비 지급청구서, 처방전, 세금계산서

    지급기준

    인공호흡기 요양비 지급기준 - 급여대상 품목 구분, 기준금액(원) 정보 제공
    급여대상 품목 구분 기준금액(원)
     인공호흡기
    대여료
    혼합형 535,000원/월
    압력형ㆍ볼륨형 356,000원/월
    기본소모품(택 1) 세트 1 60,000원/월
    세트 2 80,000원/월
    선택
    소모품
    (㉮, ㉯ 중
    하나 선택)
    ㉮ 기관절개
    환자용
    커넥터
    일반 일체형 7,000원/개
    일반
    (실리콘 튜브 포함)
    14,500원/개
    ㉯ 마스크 코마스크
    (Nasal,
    pillow)
    실리콘
    또는
    필로우
    125,000원/개
    120,000원/개
    코‧입마스크
    (Facial)
    실리콘 72,000원/개
    148,000원/개

    주의※ 기본소모품 : 세트 1은 튜브 1개, 필터 4개 및 가습기
    물통 1개 이고,
    세트 2는 튜브 2개, 필터 4개 및 가습기
    물통 1개로 구성

  • 기침유발기

    지급대상 : 인공호흡기를 사용하는 사람 중 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 기침유발기를 대여 받아 사용하는 경우

    제출서류 : 요양비 지급청구서, 처방전, 세금계산서

    지급기준 : 160,000원/월

  • 양압기 요양비

    지급대상 : 수면무호흡 관련 상병 및 진단 기준에 해당되어 양압기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기 서비스를 대여 받아 사용하는 경우

    제출서류 : 요양비지급청구서, 처방전, 양압기 대여 증명서류, 세금계산서

    지급기준

    양압기 요양비 지급 기준 - 급여대상 품목 구분, 기준금액(원), 비고 정보 제공
    급여대상 품목 구분 기준금액(원) 비고
     양압기
    대여료
    지속형(CPAP) 76,000원/월  
    자동형(APAP) 89,000원/월  
    이중형(BiPAP) 126,000원/월  
    소모품
    구입비
    마스크 95,000원/1개 1년에
    1개지원
시장·군수
·구청장 신청
임신·출산 진료비지원 의료급여수급자중 임신이 확인된자
  • 지원기간 : 시·군·구청에서 임신·출산 진료비 지원을 결정한 날부터 출산예정일(출산일)로부터 1년까지
  • 지원금액 : 1,2종 구분없이 단태아 60만원, 다태아 100만원(기간내 미사용분 소멸)
  • 사용기관 : 산부인과 전문의가 개설한 의원, 산부인과가 개설된 병원 또는 보건기관
시장·군수·
구청장 신청
(읍면동 포함)
본인부담보상금제도 의료급여수급자의
본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 대상자
  • 1종의료급여수급자

    매30일간 2만원을 초과한 경우
    초과금액의 50%를 보상

  • 2종의료급여수급자

    매30일간 20만원을 초과한 경우
    초과금액의 50%를 보상

    주의※ 지급여부 확인후 대상자 지급

국민건강보험
공단에서 자료 통보
본인부담상한제도 의료급여수급자의 본인부담금이 대통령령이 정하는 금액을 초과한 대상자
  • 1종의료급여수급자

    매30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액

  • 2종의료급여수급자

    연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액

    주의※ 지급여부 확인후 대상자 지급

국민건강보험
공단에서 자료 통보

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