고 충 민 원 신 청 서					처리기간
					60일
접 수 번 호		제 - 호	접수년월일
신청인	성 명		연 락 처 (전 화 번 호)
	주 소
민 원 제 목
민 원 내 용		- 고충민원 신청의 취지 및 이유 - 원인이 된 사실내용 - 고충민원 신청과 관련된 집행기관의 부서명 및 직원명 ※ 기재사항 부족시 별지작성 및 증빙자료가 있을 경우 별도 제출
기타참고사항		․ 소송 또는 다른 불복 구제절차의 신청 유무 : 예( ), 아니오( ) ․ 다른 기관에 고충민원을 신청한 경우 기관의 명칭 및 신청내용 :
위와 같이 고충민원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 금천구 구민고충처리위원회 귀중

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