장기 등 기증희망 등록 취소신청서
성 명		주민등록번호
주 소		전 화 번 호
취소사유
「장기등이식에관한법률」제13조제6항에 따라 장기등기증희망등록을 취소하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 서울특별시 금천구보건소장 귀하